1세대, 2세대, 3세대, 4세대 의료보험의 차이점을 비교하면서 특징과 장단점에 대해 알아봅니다.
실제 손해보험의 경우 전체 인구의 약 75%인 3900만 명이 가입했다.
이런 실비보험의 세대별 차이점을 비교하고, 특징과 장단점을 비교해보자. 지난 7월 21일부터 시작된 4세대 실비보험으로 전환하는 것이 좋은지 알아보는 시간을 가져보겠습니다.
세대별 실의료비 보험의 차이점과 특징, 장단점
세대별 실질의료비보험의 특징은 무엇인가요?
(표준화 전 실손해보험) 2세대 – 표준화된 실손해보험 3세대 – 양호실손보험 / 신실손보험 4세대 본인부담 손해보험 – 0%
생명보험 – 20% 선택 – 10%
표준형 – 20% 급여 – 10 ~ 20%
비혜택 – 20%
3가지 특약 – 급여 30% – 20%
비혜택 – 재등록 주기 30% / 80세 또는 100세까지 갱신 주기 /
3~5년 갱신> 정확한 내용은 본인보험카드 확인 선택 – 100세
표준형 – 15년, 갱신주기 3년 또는 15년> 정확한 내용은 보험카드를 확인하세요! 15년 / 갱신주기 1년 5년 / 갱신주기 1년 세대별 보험료 330%
(4세대 100% 기준) 190%110%100% 입원 – 최대 5천만원
외래 – 최대 30만원 (외래 25만원 + 처방전 5만원) 입원 – 최대 5천만원
외래진료 – 최대 30만원
외래 및 처방전(별도의 약품계산 없음)
(외래진료를 합산하여 계산) 보장한도 입원 – 최대 1억원
외래진료 – 최대 30만원
(외래 250,000원 + 처방전 50,000원 - 비급여, 비급여 특약 3종
– 비보장 주사치료 250만원 / 50회
– 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 350만원 / 연 50회
– 비보장 MRI, MRA 영상진단비 300만원 * 비보장 사례에 한해 추가 본인부담금 없음! 1. 제품 표준화
2. 자기부담금 도입 1. 기본형과 특약형의 분리
2. 2년간 무사고 10% 할인1. 급여(주계약)와 비급여(별도의 특약)
2. 보험료 할인 – 비급여 용도에 따라 가산
(-5% ~ 300%
3. 2년 무재해 할인 가입률 10%
(2020년말)24.4%53.7%20.3% 자기부담한도 : 연 200만원 *계약일 : 연 200만원
단, 급여에만 적용됩니다.
*위의 특성은 각 세대의 대략적인 특성입니다. 특히 1세대, 2세대 실비보험의 경우 표준화 과정을 거치는 과도기였으며, 같은 세대 내에서도 그 내부에서 잦은 변화가 있었습니다.
따라서 참고수준의 지표로 보시기 바랍니다.
가장 정확한 것은 가입한 보험의 약관을 확인하는 것입니다.
4세대 실질의료보험 주요특징
4세대 실손보험을 출시한 이유는 무엇인가요?
1999년 실비보험이 처음 도입됐을 때 약 3,900만 명이 가입했고(2020년말 기준) 제2의 건강보험이라고도 불렸다.
이런 상황에서 진료비 부담을 줄이고 의료급여를 늘리는 과정에서 손해율(보험/보험료)이 높아지고 보험료가 인상되면서 운영상의 어려움이 발생했다.
따라서 이번 4세대 실손보험은 보장체계를 지속가능하게 만들기 위한 합리적 개편이다.
4세대 의료보험 주요 내용
4세대 – 실비의료보험 – 주요 내용 (출처 – 금융위원회 보도자료) 이번 4세대 의료보험의 핵심 내용입니다.
자세한 내용은 아래 설명을 참고해 주시고, 4세대로 전환해야 할지, 유지해야 할지 궁금하신 분들은 아래 글을 확인해주세요.
특징 1. 보장범위 변경, 혜택 – 확대, 비급여 – 축소
4세대 실비보험 – 보장범위 – 변경 – 내용 위와 같이 난임관련 질환, 선천성 뇌질환에 대한 보장범위가 확대되었습니다.
다만, 과도한 의료이용을 방지하기 위해 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보험누락이 큰 부분에 대해서는 보장범위를 제한하였습니다.
도수치료 및 영양보조금 지급의 비급여 비율은 실제 손해보험금 총액의 65%를 차지한다.
하지만 사용자 입장에서는 그 양이 줄어들었다는 점이 아쉽고 괴로울 정도다. 도수치료의 경우 3세대에서는 연간 50회가 가능했지만, 4세대에서는 10회마다 효과를 확인한 후 가능하다.
영양제나 비타민이 불가능한 것은 아니지만, 3세대에 비해 좀 더 까다로워졌기 때문에 소비자 입장에서는 조금 아쉬운 부분이다.
특징 2. 비급여 특약의 분리
4세대 실비보험 – 특징 – 비급여 – 특약 – 분리 3세대 실비보험은 도수치료, 영양제 등으로 인한 과도한 의료이용을 억제하기 위해 종합 보장구조(급여+비급여)로 구성 3세대 본계약의 4세대에서는 혜택과 비혜택으로 변경됩니다. 으로 분리되었다
이것이 차이가 있는지 확인하면 큰 차이를 만들 수 있습니다.
아래에서 그 이유를 확인해 보겠습니다.
특징 3. 비급여 보험료 차등지급
비보장-의료이용금액에 따른 보험료-할증,할인-구간 가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해결하기 위해 비보장 의료금액에 따라 보험료를 차등 적용함 케어 사용. 전년도 납부한 비급여 보험료에 따라 5등급으로 구분되며, 비급여(특약) 보험료는 할인, 유지, 가산됩니다. 비급여 특약으로 본계약을 가입하는 경우, 비급여 특약 보험료는 전체 보험료의 약 60%입니다. 위 내용에 대한 개인적인 해석은 다음과 같습니다.
도수치료와 영양제 등 보험 비급여 혜택을 100만원 이상 받는 사람이 있기 때문에 개정됐다. 이런 이유로 나일론 환자는 걸러질 수도 있지만, 정말 아파서 병원에 가는 사람들에게는 불리한 역효과를 낳을 수도 있다.
다만, 100% 할증료를 더하면 2배로 늘어나게 됩니다.
다만 다행스럽게도 할증료는 ‘비급여 특약 보험료’에만 적용되기 때문에 보험료 전체에는 적용되지 않는다.
따라서 4세대 실손보험료 자체가 작은 점(현재 12,000원 정도)을 고려하면, 사용할수록 보험료가 높아지는 것이 타당해 보입니다. 보험료 할인율은 5% 내외이며, 현행 3세대 실손을 기준으로 시뮬레이션한 결과 보험료 구간(3~5구간) 대상자는 전체 가입자에게 1.8% 할인을 받으며, 보험료는 7월 21일 상품 출시 후 3년이 지나면 적용된다. 7월 24일부터 적용된다. 4세대 보험료 자체가 1만2000원 안팎이므로 할증료는 최대 4배, 4만8000원 늘어난다. 다만, 이렇게 계산하지 않을 경우 보험료 할증금은 보험료 전체에 적용되지 않고, ‘비급여 특약’에만 적용됩니다.
그래서 첫 번째 보험 가입 후 최대 300%의 보험료를 적용하면 비용은 약 34,400원이 된다.
본계약과 비급부 특약을 모두 가입할 경우 비급부 특약 보험료는 전체 보험료의 약 60% 수준이기 때문이다. 1년 동안 총 비급여 보험금 300만원 이상을 받았다면 보험료는 그리 비싸지 않을 수도 있다고 생각합니다. 하지만 제3자의 입장이 아닌 소비자의 입장에서는 과징금이 부과되었다는 말이 매우 불쾌할 수 있습니다.
비용적인 측면에서는 현재의 보험료와 병원 방문빈도 등을 고려하여 기존 실비보험으로 전환할지, 유지할지 결정하는 것이 좋다고 할 수 있습니다.
특집 4 소비자 보호 대책이란?
의료취약계층은 중증질환 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외됩니다. 즉, 이 사람들에게는 추가 요금이 없습니다. 현행 무재해 할인제도는 그대로 유지되며, 2년간 비보장 보험금을 받지 못한 경우에는 비보장 차액(약 5%)과 무재해 할인(10%)을 적용할 수 있다. 동시에 적용됩니다.
무재해 할인제도란?
– 비급여보험(4대 중증질환 치료에 대한 보험급여 제외)인 경우 다음 해 보험료(급여(주계약) + 비급여(특약))를 10% 할인해 주는 제도 최근 2년 동안은 받지 못했습니다.
특징 5. 자기부담비율 및 외래환자 본인부담액
이 글에서 가장 중요한 부분입니다.
이는 4세대로 전환할지, 현세대 실손보험을 유지할지 결정하는 중요한 기준이다.
예를 들어 병원비가 20만원이라면 병원급 병원비가면서 비급여 병원비라고 가정해보자.
외래의료기관별 본인부담액 – 의원은 외래 10,000원, 병원은 15,000원, 상급병원 및 종합병원은 20,000원입니다. 그러나 먼저 이러한 사항을 알고 읽어야 합니다.
예에서와 같이 대부분의 경우 무급 여성 만 나타납니다.
급여는 성인의 기본 진료비와 동일하나, 단순비교나 현실적으로 2, 3, 4세대 실비 외래진료비 공제금액은 각 외래진료별 고정금액 중 높은 금액을 기준으로 합니다. 아래 기관과 자기부담금액을 기재합니다. 세대별로 다르기 때문에 이 경우에는 따로 적는 것이 불가능하므로, 간단한 비교를 위해 외래병원별 고정금액만 차감하여 계산하였다.
실제 환불 비용 계산 과정과 유사하지만, 세대별로 방법이 조금씩 다르기 때문에 정확한 계산 방법은 아닙니다.
따라서 실제 환불비용 계산과정과 유사하지만, 세대별로 방법이 조금씩 다르기 때문에 정확한 방법이 아님을 확인하시고 아래 예시를 확인하시기 바랍니다. 예시 1.
– 3세대 실손보험 환급 – 병원비 20만원, 외래 본인부담금 15,000원 → (200,000원 – 150,000원) * 90% = 166,500원 예시 2.
– 4세대 실손보험 환급금액 – 병원비는 20만원, 통제공제금액은 15,000원 → (20-3) * 70% = 119,000원. 환불 금액에는 47,500원의 차이가 있습니다. 부족하다고 생각되시면 아래 보험료를 비교해 보세요.
기존 실손보험료와 4세대 실손보험료를 비교해보면 그 차이를 좀 더 확실하게 알 수 있습니다. 그래서 3대 착한진짜 아들이라고도 불린다.
4세대 대비 보험료는 10% 정도 더 비쌀 뿐이다. 그러나 본인부담금 비율이 10% 차이가 나면 적게는 수만 원 정도의 환급액이 나올 수 있고, 비급여 비용이 클수록 그 차이도 커진다. 게다가 3세대와 4세대의 실제 보험료 차이는 월 1,400원 정도이다. 그런데 위의 받은 금액 예시만 보면 5만원 정도 차이가 납니다.
단순한 예시라서 그렇다고 생각할 수도 있지만, 실제 경험을 바탕으로 설명한 예시입니다.
특징 6. 재가입 주기 단축
3세대 실손보험은 재가입 주기가 15년인데 5년으로 단축됐다. 단축 이유는 건강보험 정책 등 의료 환경 변화에 적절하게 대응할 수 있기 때문이다. 보험계약자는 별도의 심사 없이 재가입이 가능하며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 기간을 놓친 경우에도 기존 상품으로 우선 계약이 연장됩니다. >> 단점이라고 볼 수 있습니다. 재가입 기간을 3세대와 비교하면 3세대 재가입 주기는 15년이다. 이는 최초 보장이 최대 15년 동안 지속된다는 것을 의미합니다.
다만, 4세대의 경우 재가입 주기는 5년입니다. 이는 5년 후에 보장 범위가 변경될 수 있음을 의미합니다. 정부와 보험사 입장에서는 의료환경 변화에 적절하게 대응할 수 있다는 장점이 있지만, 소비자 입장에서는 메리트가 없어 보인다. 이는 계약 당시 보장된 내용이 나중에 더 나빠질 수 있으므로 불리할 수 있습니다.
특징 7. 보험료가 10~70% 저렴합니다.
4세대 실손보험은 자기부담률 상승, 외래 본인부담금 인상 등의 효과로 기존 실손보험 대비 보험료가 10~70% 저렴하다. 일부 가입자의 과도한 의료이용을 유발하는 요인이 줄어들면서 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험에 비해 더욱 낮아질 것으로 예상된다.
4세대 실손보험 전환 프로세스
별도의 검토 없이 4세대 전환이 가능하며, 6개월 이내에 사고가 없으면 4세대 전환도 가능하다.
그러나 여기에는 단점이 있습니다. 계약전환 후 3개월이 경과한 상황에서는 보험금을 지급할 이유가 없어야 합니다. 예를 들어 1세대 실손보험을 유지하다가 보험사의 권유로 4세대로 전환하는 경우도 있다.
이 경우 한방치료는 보상해준다고 해서 바꿨는데, 한방치료 환불신청을 했더니 거절이 되었어요. 그래서 금융감독원을 통해 전환철회를 신청했는데, 한방치료비에 대한 실손보험을 청구했기 때문이었습니다.
즉, 보험금 지급 사유가 발생해 불가능하다는 얘기다. 개인적으로는 낮은 보험료의 함정으로 인해 1세대, 2세대 실손보험에서 전환하지 않기를 바라며, 전환 전 반드시 고려해봐야 한다고 생각합니다. 기존 상품 가입자는 일부 예외를 제외하고는 별도의 심사 없이 4세대 실손보험으로 전환이 가능하다. 검토 대상 사례
① 보장항목을 확대하는 경우(상해→상해+질병, 질병→상해+질병)
② 새롭게 보장이 확대된 질병(직전년도 정신질환) 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정되는 경우 [’16년부터 보장] 치료 이력이 있는 경우)
③ 계약전환신청을 철회한 후 다시 전환신청을 하는 경우 → 이 경우 정신질환 치료 이력이 있는 경우에는 전환 재가입이 쉽지 않으니 반드시 상담을 받으세요. . 전환 후 6개월 이내에 보험금을 받지 못할 경우, 계약전환을 철회하고 기존 상품으로 복귀할 수 있습니다. 4세대 실손으로 전환하더라도, 전환 전 계약의 무재해 할인(3세대 실손)을 적용하면 무재해 기간을 인정받을 수 있습니다. 무사고할인 신청제도 – 지난 2년간 무사고일 경우 다음 해 보험료를 10% 할인해 주는 제도. 전환 전 이미 계약에서 무재해 할인을 받고 있었다면, 전환 시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있습니다.
요약
제3자 입장에서 보면 4세대 실손보험의 장단점은 명확하다.
장점은 보험료가 저렴하고, 단점은 가격이 저렴할수록 자기부담률이 높아지는 점이다.
자기부담율과 보험료 제도 덕분에 보험료가 저렴해졌습니다. 그렇다면 4세대 실손보험으로 전환해야 할까요? 결정하는데 중요한 두 가지 요소가 있습니다. 현재 보험료 수준 병원에 가는 빈도(건강 수준) → 1세대 실손보험에 가입하면 가입 시 보험료가 10만원이 넘는 사람이 많을 것입니다. 리뉴얼되었습니다. 보험료는 비싸졌지만 본인부담률이 0%라는 점이 큰 장점이다. 다만, 건강이 좋지 않고 병원을 자주 방문하는 경우에는 이를 유지하는 것이 무조건 유리하다고 할 수 있습니다.
1세대 실손보험에 비해 4세대 실손보험의 단점이 너무나 뚜렷하기 때문이다. 이는 본인부담률이 20~30%에 달하는 단점이 있다. 또한, 비혜택 품목은 모두 특약상품입니다. → 2세대 실비보험 가입자의 경우, 비보장 병원비 본인부담률은 10%(선택시)에 불과하며 현행 보험료는 4세대 보험료의 2배이므로, 유지하는 것이 좋은 것 같습니다. 4세대 실손보험의 비급여 자기부담률은 30%입니다. → 3세대 실손보험 가입자는 유지를 권장합니다. 3세대 실손보험을 괜히 좋은 실손보험이라고 부르는 것이 아닙니다. 요컨대 3세대라면 실손보험을 유지하는 것이 좋습니다 / 1세대, 2세대라면 얼마나 자주 병원에 방문할지를 고려해서 유지나 ‘전환’ 신청을 하세요. 계약해지 후에는 재가입이 불가능하오니, 반드시 잘 구분해 주시기 바랍니다.